Qu’est-ce qu’une hernie hiatale ?

La hernie hiatale est une affection fréquente, notamment chez les personnes âgées. Elle se caractérise par le passage d’une partie de l’estomac à travers le hiatus œsophagien du diaphragme. Si elle est souvent asymptomatique, elle peut néanmoins provoquer un reflux gastro-œsophagien (RGO), des douleurs thoraciques ou des difficultés à avaler. Cet article détaille les types de hernie, leurs causes, les méthodes diagnostiques et les options de traitement, qu’elles soient médicales ou chirurgicales.

 

Qu’est-ce qu’une hernie hiatale ?

Une hernie hiatale survient lorsque l’estomac remonte anormalement à travers le hiatus œsophagien, une ouverture naturelle du diaphragme par laquelle passe l’œsophage. Cette migration peut concerner uniquement la jonction œsogastrique ou inclure d’autres organes intra-abdominaux.

Quels sont les types de hernie hiatale ?

Il existe quatre types de hernies hiatales, classées en fonction de leur mécanisme de formation :

1. Hernie par glissement (type I) : la plus fréquente (85 à 95 % des cas). La jonction œsogastrique remonte dans le thorax, favorisant le reflux acide.
2. Hernie par roulement (type II) : l’estomac passe à côté de l’œsophage sans déplacement de la jonction œsogastrique.
3. Hernie mixte (type III) : combinaison des deux types précédents.
4. Hernie complexe (type IV) : en plus de l’estomac, d’autres organes abdominaux (intestin, rate, côlon) migrent dans le thorax.

 

Quels sont les facteurs de risque ?

La prévalence de la hernie hiatale augmente avec l’âge : près de 50 % des personnes de plus de 50 ans en sont atteintes, souvent sans symptômes. Les principaux facteurs de risque incluent :

• L’âge avancé : le relâchement des tissus favorise le déplacement de l’estomac.
• L’obésité : la pression intra-abdominale accrue contribue au développement de la hernie.
• La grossesse : les changements hormonaux et la pression abdominale peuvent fragiliser le diaphragme.
• Les efforts répétés (port de charges lourdes, toux chronique, constipation chronique).
• Les antécédents familiaux : une prédisposition génétique pourrait exister.

 

Quels sont les symptômes d’une hernie hiatale ?

La plupart des hernies hiatales sont asymptomatiques. Lorsqu’elles se manifestent, les symptômes peuvent être digestifs, respiratoires ou même cardiovasculaires.

Symptômes digestifs :

• Reflux gastro-œsophagien (RGO) : remontées acides et brûlures derrière le sternum.
• Régurgitations : reflux d’aliments non digérés, surtout en position allongée.
• Dysphagie : difficulté à avaler, due à une compression ou une inflammation de l’œsophage.
• Éructations fréquentes et ballonnements.

Symptômes respiratoires et thoraciques :

• Dyspnée (essoufflement) due à la compression des poumons.
• Douleurs thoraciques pouvant évoquer un problème cardiaque.
• Palpitations et oppression thoracique.

 

Comment diagnostiquer une hernie hiatale ?

Le diagnostic repose sur plusieurs examens d’imagerie et tests fonctionnels.

• Endoscopie digestive haute : permet de visualiser la hernie et d’évaluer d’éventuelles lésions associées (œsophagite, ulcères, œsophage de Barrett).
• Transit œso-gastro-duodénal (TOGD) : radiographie avec ingestion d’un produit de contraste pour observer le passage de l’œsophage à l’estomac.
• Scanner thoraco-abdominal : utile pour détecter les hernies complexes.
• Manométrie œsophagienne : mesure la pression de l’œsophage et du sphincter œsophagien inférieur.
• pH-métrie de 24 heures : analyse le reflux acide et son impact.

Quels sont les traitements disponibles ?

Traitement médical

Le traitement initial repose sur une prise en charge médicamenteuse et des mesures hygiéno-diététiques.

Médicaments utilisés :

• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : réduisent la production d’acide gastrique (ex. oméprazole, pantoprazole).
• Antiacides : soulagent temporairement les brûlures d’estomac.
• Prokinétiques : améliorent la vidange gastrique pour limiter le reflux.

Conseils alimentaires et hygiéno-diététiques :

• Fractionner les repas pour éviter les excès de pression intra-abdominale.
• Éviter les aliments acides et gras qui aggravent le reflux.
• Surélever la tête du lit pour limiter les remontées acides la nuit.
• Perdre du poids en cas de surpoids ou d’obésité.

 

Quand envisager la chirurgie ?

L’intervention chirurgicale est indiquée dans certains cas :

1. Échec du traitement médical avec persistance des symptômes invalidants.
2. Complications du RGO (œsophagite sévère, ulcères, œsophage de Barrett).
3. Hernie par roulement symptomatique ou à risque de volvulus gastrique.

 

Chirurgie de la hernie hiatale : techniques et efficacité

La chirurgie se fait principalement par cœlioscopie, une technique mini-invasive permettant une récupération rapide.

Techniques opératoires :

• Réduction de la hernie : repositionnement de l’estomac dans l’abdomen.
• Fundoplicature : renforcement du sphincter œsophagien inférieur pour éviter les reflux. Les techniques les plus courantes sont :
  • Nissen (360°) : enroulement complet de l’estomac autour de l’œsophage.
  • Toupet (270°) ou Dor (180°-200°) : enroulements partiels, préférés en cas de troubles de la motilité œsophagienne.
• Fermeture du hiatus œsophagien pour limiter les récidives.

Résultats et suivi post-opératoire

• Taux de succès : 80 à 90 % d’amélioration des symptômes après chirurgie.
• Risque de récidive : 6 à 20 %, nécessitant parfois une seconde intervention.
• Durée d’hospitalisation : environ 3 jours après une cœlioscopie.
• Complications possibles : dysphagie post-opératoire, pneumothorax, plaies organiques.

 

Conclusion : ce qu’il faut retenir

• La hernie hiatale est fréquente et souvent asymptomatique.
• Le RGO est le symptôme principal, mais des douleurs thoraciques et des troubles respiratoires peuvent être présents.
• Le diagnostic repose sur l’endoscopie et l’imagerie.
• Le traitement médical est privilégié en première intention.
• La chirurgie est réservée aux formes sévères ou compliquées, avec un bon taux de succès.